一、出台背景

2020年，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），要求逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。省委、省政府《关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施》（鄂发〔2020〕20号）明确：改革职工基本医疗保险个人账户，改进计入办法，规范使用范围，同步建立健全门诊共济保障机制，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。2021年，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），国家医疗保障局办公室印发了《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021-2023年）》（医保办发〔2021〕 35号），对这项改革提出了明确要求。根据党中央、国务院决策部署和国家医疗保障局工作要求，为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，省人民政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》。

二、出台意义

这次制度改革的核心是门诊医疗费用从原有的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变，有三个方面的意义：一是保障模式发生了变化，补齐了我国基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，由原有的积累式走向了互助共济式；二是提高基金使用效率，将沉淀的个人账户累计结余转变为实实在在的基金投入，真正用于参保患者特别是老年人身上，用于对医疗服务的支付，通过制度“腾笼换鸟”，不新增缴费、不增加用人单位和个人负担的情况下实施制度转轨，提升制度效能；三是加大了对基层医疗服务的资源优化配置，支持基层医疗服务机构的发展和医疗资源利用。

三、主要内容

《实施意见》坚持了四个方面的原则：坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益；坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接；坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换；坚持公平适度，在国家整体制度设计的框架内，全省门诊共济保障政策规范统一，动态调整。《实施意见》分三大部分十五条，总体考虑是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。主要有三方面的政策安排：

（一）建立门诊共济保障机制

1.建立普通门诊统筹。将原本由个人账户支付的普通门诊治疗费用纳入统筹基金报销，明确了待遇水平：一是起付标准，原则上在职职工不高于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的1%，退休人员不高于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的0.8%；二是报销比例，在职职工不低于50%，退休人员不低于60%，各等级医疗机构支付比例间的差距原则上不低于10%；三是年度最高支付限额，在职职工原则上不低于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的3%，退休人员为统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的3.5%左右。

2.完善门诊慢特病制度，逐步扩大由统筹基金支付的病种范围，逐步由病种保障向费用保障过渡。

3.增强定点零售药店保障能力，加强定点药店管理，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店配药、结算，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

（二）改革职工医保个人账户

1.改革个人账户计入办法，在职职工按本人参保缴费基数的2%计入，退休人员按各市（州）2021年基本养老金平均水平的2.5%计入。

2.适当拓宽使用范围，除用于支付参保人员在定点医药机构的自付费用，在实现信息系统支撑的前提下，还可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药、购买医疗器械和医用耗材的个人负担费用，本人及配偶、父母、子女参加城乡居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。

3.健全完善个人账户使用管理办法，严厉打击欺诈骗保，维护基金的安全，保障参保权益。

（三）发挥改革系统集成效能

支持基层医疗服务体系的建设，优化医疗资源配置，方便群众就近享受医疗服务。促进基层医疗优化常见病、慢性病的诊疗服务，加强慢病管理，促进健康管理，支持实施“健康中国”战略。发挥医保支付引领作用，推动三医联动，协同完善家庭医生签约服务，医院处方外配等，整体提升保障功能。