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    一、门诊共济相关概念

（一）什么是基本医疗保险统筹基金？

统筹基金是指统筹地区所有用人单位和职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入个人帐户后的其余部分。基本医疗保险统筹基金属于全体参保人员，实行财政专户管理，主要用于支付职工医保参保人员在普通门诊、门诊慢特病、住院发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。

（二）什么是职工医保普通门诊统筹？

普通门诊统筹是指参加职工基本医疗保险的人员，在定点医疗机构门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，由职工医疗保险统筹基金和参保人按比例分担的一种医疗保障待遇。

（三）什么是医保个人账户？

基本医疗保险个人账户是医保部门按规定为参加职工医保人员建立的，用于记录本人划入的医疗保险费和偿付本人医疗费用的专用基金账户，个人账户资金是基本医疗保险基金的组成部分，只能用于参保人员及直系亲属支付符合基本医疗保险规定的医疗费用，不是医保返还金，更不是福利补贴。

二、国家、省对建立门诊共济保障制度改革的要求

职工门诊共济保障制度改革是职工医保制度建立以来最大一次制度改革，既关系到参保群众保障的需要，同时也是一个制度性改革，涉及到医保制度长远的制度发展。国务院、湖北省政府均对制度改革提出了明确要求。

（一）国家对门诊共济保障制度改革的要求

2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）。一是增强门诊共济保障功能。建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，政策范围内支付比例从50%起步。二是调整个人账户资金划入。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，原则上控制在本人缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入。三是规范个人账户使用。个人账户主要用于支付参保人员在医保政策范围内自付费用。可以实施个人账户家庭共济。

（二）湖北省对门诊共济保障制度改革的要求

2022年6月1日，省政府办公厅印发了《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）。一是建立职工医保普通门诊统筹。起付标准原则上在职职工不高于统筹地区上年度（或前年）全口径城镇单位就业人员平均工资的1%，退休人员不高于0.8%；支付比例为在职职工不低于50%，退休人员不低于60%。年度支付限额为在职职工原则上不低于统筹地区上年度（或前年）全口径城镇单位就业人员平均工资的3%，退休人员为3.5%左右。二是改进个人账户计入办法。用人单位在职职工个人账户计入标准按本人参保缴费基数的2%确定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入标准按各市（州）2021年基本养老金平均水平的2.5%确定。三是扩大了个人账户使用范围，实施个人账户家庭共济。

三、准确理解把握我市门诊共济保障制度改革主要思路和重点内容

根据国家、湖北省要求，结合我市实际，我市改革的整体思路是统筹规划，分步到位。2022年，出台《关于印发有人被365黑过钱吗_365bet体育赌场_365彩票下载1.0.0老版本职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（武政办〔2022〕158号），建立普通门诊共济保障机制，推动职工个人账户改革。2023年，增加门诊慢特病病种，扩大日间手术付费病种，进一步扩大个人账户使用范围。概括来说通过有增有减，实现参保人待遇水平总体提高，整体受益。

（一）增加的待遇

1.增加普通门诊统筹待遇。将参保人普通门诊就医费用纳入职工医保统筹基金报销，一个自然年度内，参保人员普通门诊政策范围内医疗费用，累计超过门诊报销起付线以上部分，按以下规定报销:

2.增加门诊慢特病病种。按照全省统一要求，上半年内将我市原有享受门诊报销待遇的慢特病病种从28类扩大到37类。其中覆盖的疾病从原32种增加到近70种。例如器官移植抗排异治疗，之前只纳入肝移植、肾移植，调整后归并为器官移植抗排异治疗一类，同时将心脏、肺、骨髓移植均纳入保障范围。

3.逐步增加日间手术医保付费病种。在我市现有23个日间手术医保付费病种的基础上，与卫健部门积极研究进一步扩大医保付费病种范围，进一步减轻参保人就医负担和提高就医便捷性。

4.扩大个人账户使用范围。个人账户逐步可以实现家庭共济。现在已经实现支付参保职工本人及其直系亲属在定点医疗机构就医时发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用。在省医保信息系统的支撑下，逐步实现用于本人以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗保险、长期护理保险等个人缴费。

（二）减少的待遇

按照国家、省要求对职工个人账户和个人门诊购药补助进行调整。

1.单位职工。

（1）在职人员。个人缴纳部分（2%）计入个人账户，原单位缴纳部分按年龄段划入的1.1%、1.4%、1.7%不再划入个人账户，全部计入统筹基金。全市在职人员个人账户年均减少1373元。

（2）退休职工。个人账户不再根据个人年龄段，按个人上年度养老金的4.8%、5.1%划入，重新确定个人账户划入标准为：按2021年度基本养老金平均水平的2.5%确定，具体计入金额为每月83元（扣除大额保险费7元后为76元）。全市退休人员个人账户年均减少1992元。

2.灵活就业人员

（1）在职灵活就业人员。不再给予门诊和购药补助，转变为享受普通门诊统筹报销待遇。全市在职灵活就业人员门诊和购药补助年均减少1476元。

（2）退休灵活就业人员。不再根据个人年龄段，按年度社平缴费基数80%的4.8%、5.1%给予个人门诊和购药补助，重新确定个人门诊和购药补助划入标准为：每月66元（扣除大额7元后为59元）。同时享受退休职工普通门诊统筹报销待遇。全市退休灵活就业人员个人门诊和购药补助年均减少1598元。

（三）延续的门诊待遇

我市原门诊慢特病、单独支付的“双通道”药品门诊待遇不受影响，可与普通门诊待遇同时享受，但费用分别计算。

（四）改革中特别关注的问题

1.为什么要改革个人账户，建立门诊共济制度？

我市职工医保制度从2001年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。

个人账户在医保制度建立和发展过程中发挥了积极作用。个人账户的好处是人人有份，看得见、摸得着，年年提高。但不足也很明显。个人账户是个人积累式的，健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，没病的用不着、有病的不够用。从基金存量看，沉淀在个人账户中的医保基金越来越多，基金使用效率越来越低，削弱了医保基金的保障能力，与社会保险制度互助共济，保多病、保大病的初衷不符。客观也导致了小病大治，住院率高居不下等问题。因此，国家和省级层面经过长期探索，多方论证，明确了改革思路。要求调整个人账户划拨比例，同时建立普通门诊统筹制度，将参保人门诊就医费用纳入职工医保统筹基金报销，增强基金共济，不断提升门诊就医保障能力。

2.我市普通门诊统筹待遇是如何确定的？

按照省政策要求和市政府尽力而为、量力而行的要求，确定基金年度起付线、报销比例和支付限额，保证大多数人门诊待遇高于个人账户调整前待遇。在确保基金运行安全的前提下，低水平起步，为后期制度调整留出空间。

（1）起付线。省政策要求，职工普通门诊统筹起付标准为不高于上年度我市全口径城镇单位就业人员平均工资的1%，退休人员不高于0.8%。2021年有人被365黑过钱吗_365bet体育赌场_365彩票下载1.0.0老版本全口径城镇单位就业人员年平均工资为98483元，在职人员起付线上限应为980元，退休职工起付线上限应为780元。考虑到三级医疗机构住院起付线为800元，按门诊不高于住院原则，分别确定在职人员年度起付线为700元，退休人员年度起付线为500元。根据2021年门诊费用发生额测算，在职职工待遇享受人数达到193万人，占比为56.4%，退休职工待遇享受人数达到124万人，占比为94.3%。

（2）普通门诊基金支付比例。省政策要求，普通门诊统筹政策范围内支付比例从50%起步，可适当向退休人员倾斜。参考同类城市做法，结合我市实际，确定统筹基金支付比例为：一级医院及以下为80%，二级医院为60%，三级医院为50%。政策向退休人员进一步倾斜，退休人员一级、二级、三级医院统筹基金支付比例分别为84%，68%和60%。

（3）基金年度支付限额。省政策规定，年度支付限额为不低于上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的3%，退休人员不低于3.5%。起付线以上，支付限额以下的费用，由统筹基金和个人按比例分摊。在职人员支付限额下限应为2954元，退休职工起付线下限应为3446元。同时按省要求，确定我市在职人员年度支付限额为3500元，退休人员年度支付限额为4000元。我市提出的基金支付限额为基金实际支出额。

3.个人账户调整标准是如何确定的？

（1）单位职工。《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）规定：在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按基本养老金平均水平的2%左右定额划入。《湖北省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)规定：2022年底前启动个人账户改革，用人单位在职职工个人账户计入标准按本人参保缴费基数的2%确定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入标准按各市（州）2021年基本养老金平均水平的2.5%确定。我市严格执行国家、省政策要求。

（2）灵活就业人员。2003年以来，按照劳动部有关灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见，各地纷纷建立了灵活就业人员参加基本医疗保险的制度。从普遍来看，主要有两种做法，一种是统账结合模式，另一种是单建统筹模式。即灵活就业人员参保有两个缴费标准，统账结合模式采用和职工缴费同样的标准基数和费率，设立个人账户。单建统筹模式缴费低于职工职工的费率，不设个人账户。

2004年，有人被365黑过钱吗_365bet体育赌场_365彩票下载1.0.0老版本人民政府《有人被365黑过钱吗_365bet体育赌场_365彩票下载1.0.0老版本城镇灵活就业人员基本医疗保险办法》（武政〔2004〕66号）规定：灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入基本医疗保险统筹基金，不建立基本医疗保险个人帐户。即我市灵活就业人员参加职工医保为单建统筹模式。市政府考虑到我市未建立普通门诊统筹，灵活就业参保人员待遇较职工有差距的实际情况，为切实减轻灵活就业职工医保人员的门诊医药费用负担，2008年起，给予灵活就业参加职工医保人员门诊和购药补助。现在职工医保普通门诊统筹制度实施后，职工医保灵活就业参保人员可以享受与职工同样的门诊统筹报销待遇，因此对在职灵活就业参保人员不再给予门诊和购药补助。

《湖北省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)规定：以单建统筹方式参加职工医保的人员，原则上退休后不计入个人账户。在不同时间段分别以统账结合、单建统筹方式参加职工医保的人员，退休后可按照低于以统账结合方式参保人员的标准计入个人账户。根据我市灵活就业退休参保情况分析，我市确定退休灵活就业人员门诊和购药补助标准为退休职工计入金额的80%。

四、群众关心的其他问题

（一）个人账户减少，单位参保人员的待遇会降低吗?

总体来看，改革后单位参保职工和退休人员的门诊待遇水平较个人账户调整前有所提高。以在职和退休人员为例：

在职人员：改革以前，我市单位在职职工一年的个人账户平均划入额约为2400元，如当年发生政策范围内的门诊就医费用5000元，其个人负担为2600元；改革后，个人账户平均划入额约为980元，如其当年在一级医疗机构门诊就医，同样发生政策范围内费用5000元，扣除700元起付线后，可享受门诊统筹报销待遇，报销金额为3440元（4300元*80%），再使用980元的个人账户后，个人负担下降为580元，降低了近78%。

退休人员：改革以前，我市单位退休人员一年的个人账户平均划入额约为3000元，如当年发生政策范围内的门诊就医费用5000元，其个人负担为2000元；改革后，个人账户划入额为996元，如其当年在一级医疗机构门诊就医，同样发生政策范围内费用5000元，扣除500元起付线后，可享受门诊统筹报销待遇，报销金额为3780元（4500元*84%），再使用996元的个人账户后，个人负担下降为224元，降低了近88%。

(二）政策调整后，灵活就业人员待遇降低了吗？

改革后，在职和退休灵活就业人员门诊待遇水平均较个人门诊和购药补助调整前普遍提高。

在职人员：改革前，我市在职灵活就业人员一年的门诊和购药补助最高约为1800元，如当年发生政策范围内的门诊就医费用5000元，其个人负担为3200元；改革后，如其当年在一级医疗机构门诊就医，同样发生政策范围内费用5000元，扣除700元起付线后，可享受门诊统筹报销待遇，报销金额为3440元（4300元*80%），个人负担下降为1560元，降低了近50%。

退休人员：改革以前，我市退休灵活就业人员一年的门诊和购药补助最高约为3300元，如当年发生政策范围内的门诊就医费用5000元，其个人负担为1700元；改革后，其门诊和购药补助为792元，如当年在一级医疗机构门诊就医，同样发生政策范围内费用5000元，扣除500元起付线后，可享受门诊统筹报销待遇，报销金额为3780元（4500元*84%），再使用792元的门诊和购药补助后，个人负担下降为428元，降低了近75%。

（三）门诊统筹的就医范围和支付范围是什么？

职工医保参保人员在我市一级及以上定点医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就医，发生的属于基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊医疗费用，由医保统筹基金按规定支付。门诊统筹定点医疗机构名单可在有人被365黑过钱吗_365bet体育赌场_365彩票下载1.0.0老版本医保局官网和“武汉医保”微信公众号查询。

（四）如何享受普通门诊统筹报销待遇？

参保人员在待遇期内凭本人医保电子凭证或社会保障卡在门诊统筹定点医疗机构就医，发生的门诊医疗费用在通过医疗保险信息系统直接结算时按规定比例报销，参保人结算时只需要支付个人自付部分，无需个人垫支或来回跑路报销。

（五）有人被365黑过钱吗_365bet体育赌场_365彩票下载1.0.0老版本参保职工在外地如何门诊就医？

参保人员可在就医地已开通门诊费用异地直接结算的定点医药机构，使用社会保障卡或医保电子凭证通过医保系统直接结算，无需办理异地就医备案手续。按照国家、省有关规定，异地就医普通门诊医疗费用直接结算时，执行就医地基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。办理了异地安置、异地长期居住、常驻异地工作备案的人员在备案城市定点医疗机构就医时，发生的普通门诊医疗费用按照本市门诊统筹待遇标准执行；其他情形的需个人先支付10%，余额按照本市门诊统筹待遇标准执行。

参保人员可以通过国家医保服务平台APP或网站查询就医地区开通门诊异地直接结算的定点医药机构信息。

（六）普通门诊统筹实施后，参保人就医购药会不会不方便？

目前全市承担普通门诊统筹服务任务的各级医疗机构近600家，涵盖了市、区、街道（乡镇）。我市普通门诊统筹制度实施以后，参保人员可以选择纳入普通门诊统筹结算范围的一级及以上定点医疗机构就诊购药，也可在家门口附近的社区卫生服务服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构门诊就医，对广大参保职工来说，既方便就近就医，也降低了就医成本。我们将尽快建设电子处方流转平台，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店配药、结算，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。